（ 参考：代理人による請求の場合の委任状の様式 ） 平成　　　　年　　　　月　　　　日 鳴門市農業協同組合　御中 委　任　状 私は、貴組合が保有している私の保有個人データに関し、個人情報保護法に基づく（ １． 開示、　２．利用目的の通知、　３．訂正等、　４．利用停止、　５．消去）の請求についての一切の権限を委任します。 　 住所 　 氏名 印　　 　 （注１） かっこ内は、請求項目の番号を○で囲んで下さい。 （注２） 印鑑は、実印を押印のうえ、印鑑証明書（交付日より3ヶ月以内のもの）を添付して下さい。 以上